Статьи » Анестезиология
Сохранение сознания под наркозом: опасно ли это?
Сентябрь 11, 2013
Сохранение сознания под наркозом: опасно ли это?

Проблема сохраненного сознания во время анестезии возникла вместе с самой анестезией. Когда-то, 16 октября 1846 года зубной врач из Филадельфии Томас Мортон публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций. Тем не менее, больной, которому проводили вмешательство, отметил, что он все слышал, хотя боли и не чувствовал. Теперь 16 октября отмечают Всемирный день анестезиолога.

От общей анестезии требуется избавить пациента от боли, исключить его присутствие в операционной (“выключить сознание”) при надлежащем поддержании всех жизненно важных функций, а также обеспечить хирургу комфортные условия для проведения оперативного вмешательства (убрать бессознательные движения, напряжение мышц больного). 

Практически все препараты, используемые в анестезиологии в неумелых руках, – смертельно опасны. В 1934 году Guedel ввел свою классификацию признаков, характеризующих определенные стадии анестезии, которые стали золотым стандартом, определяющим ведение анестезиологического пособия. Не вдаваясь в подробности классификации, нужно отметить, что оптимальной для проведения оперативного вмешательства является ІІІ стадия, “хирургическая” (с четырьмя подуровнями), а уже IV стадия в оригинале называется “паралич дыхания и смерть”. Так что слишком глубокая анестезия очень опасна для пациента. 

Но и слишком легкая – тоже очень нежелательна, именно она и может стать причиной сохранения сознания во время наркоза. 

Для удобства понимания, анестезию можно рассматривать на примере весов, где на одной чаше лежит хирургическая агрессия, а на другой – анестезиологическое пособие (многокомпонентная анестезия), в таких условиях анестезиологу необходимо заблаговременно углублять анестезию, вводить препараты, расслабляющие мускулатуру, в ответ на действия хирурга. Удержание равновесия этих весов и есть основная задача анестезиолога. 

Кто виноват?

Как мы отметили, главный повод к проявлению сознания под наркозом - слишком поверхностный уровень анестезии, выбираемый анестезиологом сознательно или происходящий непреднамеренно. Но в любом случае, проявление сознания в таком состоянии можно считать осложнением.

Нужно понимать, что эти проявления у пациента связаны главным образом не с пробуждением во время операции, а способностью вспомнить фрагменты событий или свои ощущения, которые имели место, когда он был в наркозе. Необходимо заметить, что эти воспоминания нужно отделять от галлюцинаций (попадание в тоннели, хождение сквозь стены и т. д.), которые могут возникать при неправильном использовании некоторых анестезиологических препаратов.

Кроме того воспоминания после наркоза могут быть проявлением двух типов памяти: 

1) активной памяти – больной сам, без дополнительных вопросов, рассказывает свои ощущения;
2) пассивной, или неточной памяти – больному нужен импульс для возникновения воспоминания – запах, мелодия, звук и т.д. Больной может вспомнить события, происходившие в операционной, под действием гипноза – это тоже проявления пассивной памяти. 

Согласно недавним (2004 г.), в том числе многоцентровым доказательным исследованиям, больные, у которых в послеоперационном периоде имеют место проявления активной памяти, жалуются на ощущения нехватки воздуха (48%); на то, что всё слышали – 24%; чувствовали боль – 28%. Стало ясно, что с помощью активной памяти часть больных, оперированных под наркозом, могут сообщить о своих переживаниях и ощущениях во время операции.

Диагностировать сохранение сознания и боли под наркозом в условиях тотальной миорелаксации (расслабления мышц) – довольно трудная задача. Лишь послеоперационный расспрос опытного анестезиолога может прояснить картину, да и то не всегда.

Можно учитывать клинические признаки анестезии (размер и реакция зрачков, слезотечение, потливость, гемодинамика и др.), но все эти признаки не слишком надёжны, да и могут быть неадекватными у больных, получающих медикаментозные средства (для лечения сопутствующих заболеваний), искажающие реакцию больного на изменение глубины наркоза. 

Опасно ли данное осложнение?

Сохранение сознания ведёт к психической травме во время операции, к кошмарам в послеоперационном периоде. Могут развиться депрессия, инфаркт миокарда во время операции и в ближайшие после операции часы и дни. Нередко больные отказываются от последующих операций из-за своего страха.

Операционный стресс при слишком поверхностной анестезии бывает выраженным настолько, что наблюдается угнетение иммунных реакций с нарушением заживления ран, анастомозов, с инфекционно-воспалительными осложнениями послеоперационного периода.

Наконец, больной теряет доверие к врачу и обращается с жалобой в соответствующие инстанции.

Как часто это бывает?

Частота проявлений активной памяти зависит от глубины анестезии, используемых анестетиков и характера операции. Чем глубже анестезия, тем реже проявляется активная память. В зависимости от области хирургии частота таких проявлений располагается по убывающей следующим образом: акушерство, травматология, сердечно – сосудистые операции с искусственным кровообращением, эндоскопические исследования, общая хирургия.

Исследования последних лет свидетельствуют, что сохранение сознания под наркозом встречается oт 1 до 4 раз на 1000 общих анестезий. Возможно, эта цифра занижена, потому что в большинстве лечебных учреждений анестезиологическая служба  не нацелена на специальный поиск таких осложнений.

Что делать?

Существуют факторы риска, при наличии которых чаще возникают проявления сохраненного сознания во время анестезии:

• данное осложнение встречалось раньше; 
• злоупотребление алкоголем; 
• тяжелая сопутствующая патология; 
• ожидаемые трудности интубации трахеи; 
• характер процедуры: акушерство, кардиоваскулярная хирургия, травма и т.д; 
• прием лекарственных препаратов, искажающих клинику наркоза. 

Поэтому, больной должен обязательно сообщать анестезиологу о чрезмерном употреблении алкоголя, либо о приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний.

В случае, если все-таки  данное осложнение у больного возникло, он должен обязательно сообщить об этом своему анестезиологу для того, чтобы тот мог предпринять необходимые лекарственные и психотерапевтические лечебные действия.

По теме
Сентябрь 11, 2013
Что нужно знать об операциях с применением анестезии
Человек, что естественно, боится неизвестности. Не имея достоверной информации о предстоящем медицинском вмешательстве, а руководствуясь частными отзывами «бывалых» знакомых и родственников, многие пациенты приходят на операцию с совершенно фантастическими представлениями и страхами, а порой на их основании оттягивают проведение необходимого вмешательства или даже вовсе от него отказываются. Попробуем разобраться, что же ожидает Вас, если нужно диагностическое или хирургическое вмешательство и оно болезненно. Самое малое вмешательство в организм с целью обезболивания – это местная анестезия, представляющая собой смазывание, сбрызгивание или обкалывание необходимой зоны препаратом ...
Сентябрь 11, 2013
Виды медикаментозной анестезии при родах
В этой статье мы расскажем о тех методах анестезии/анальгезии, проводимой во время родов, которые, являясь достаточно распространенными, вызывают наибольшее количество вопросов. Это эпидуральная, спинальная и общая анестезия. Когда выполняется эпидуральная анальгезия? Время для начала эпидуральной анальгезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка. Как выполняется эпидуральная блокада? Эпидуральная поясничная анестезия выполняется в нижней части спины в положении сидя или лежа на боку. Анестезия производится ниже уровня, на котором заканчивается спинной мозг. До выполнения блока кожа обрабатывается раствором антисептика. Затем анестезиолог ...
Сентябрь 11, 2013
Естественные методы обезболивания при родах
Рождение ребёнка — это праздник, а схватки и потуги — это путь к нему.  Сегодня в отечественных роддомах чаще используют медикаментозное обезболивание. А вот британские акушеры пошли немного дальше: стараясь избавить женщину от излишних химических воздействий, в Великобритании стали официально применять ароматерапию, как способ обезболивания при родах.  Но это не единственный естественный способ избежать боли. О нем, а также о других методах мы расскажем ниже. Немедикаментозные методы обезболивания часто применяются при родах на дому. Важно отметить, что они подходят только тогда, когда роды не вызваны искусственно и проходят без медикаментозных вмешательств.  1. ...